淺談近視雷射手術
近視雷射手術只有一個優點
就是不用戴眼鏡而已
沒其他優點
缺點的話請繼續往下看吧
為什麼眼科醫師本身自己沒去做近視雷射手術？！
是因為怕危險或不信任嗎？擔心以後後遺症嗎？
我認為並非如此
其實近視雷射手術是一種選擇性手術
有些醫師年紀大了，說實在的，都要老花了
再去做近視雷射手術其實沒任何意義
有些醫師可能近視很淺，有戴沒戴其實也不會影響到執業及生活
有些醫師可能認為自己戴眼鏡並沒有影響到任何不方便
有些醫師可能條件上限制而本身就不適合做雷射手術
事實上，有蠻多近視雷射手術的執刀醫師幫自己親友子女開刀或者幫員工開刀
諸如此類的原因，並不用太擔心這個問題癥結點
近視雷射手術不是無敵的手術
並不是做完手術你就完全不會再近視了
如果頻繁玩遊戲玩電腦玩手機
過度用眼習慣依然沒改變的話還是一樣會近視
再來就是角膜安全厚度值如果抓的太低的話
有可能造成角膜回彈的現象也就是再近視
嚴重者可能會有圓錐角膜的機率發生
近視雷射手術不是無敵的手術
以後發生老花眼或白內障或青光眼或飛蚊症等等眼科症狀的機率依然跟手術前一樣
並沒有任何機率的提升或降低的改變 (若無檢查錯誤或者無多重比較情況下)
2012年當
眼科名醫蔡瑞芳醫師當時宣布停做近視雷射手術（LASIK）
當時帶來了非常大的震撼彈
也對當時想做近視雷射手術的人開始退卻
但大家可以仔細去詳讀他封刀的真正內容
LASIK手術是必須製作一個角膜瓣，無論手術費多貴都一定會有製作角膜瓣的動作
（原先用自己的角膜利用有刀或無刀切成一個蓋子，把蓋子打開後，
在進行雷射削切角膜動作，再把蓋子蓋回去，但是這個蓋子是不完全癒合，
換句話說，當有受到大力外力撞擊話，蓋子會有掀開的可能）
蔡醫師當時有遇到的案例是病患被小狗跟嬰兒踢到眼睛
導致角膜瓣位移或皺褶等情形
再來是角膜瓣存在的事實
角膜結構的改變，可能會引發部分角膜發炎疾病的病理機轉
再來是比較常聽到的眩光、夜間視力減退及眼睛乾澀情形
跟幾十年後視力在短時間內明顯減弱等這些情形
以上就是蔡醫師所遇到的CASE
近視眼患者 該不該手術
（以下是蔡醫師對封刀事件的回答）
記者：那您是認為，手術弊大於利嗎？
蔡瑞芳：就白天來講，當然是利大於弊，但晚上弊大於利，
因為你不能開車或者到黑暗的地方去。再一個，這和職業要求有關。
如果你是運動員，那會覺得很好；如果是做精密工作的工程師，
或者晚上開車的計程車司機，可能不會認同。
記者：您宣布不做時表示說，是「基於醫學良心，也為了病患著想」。
是在什麼情況下產生的念頭？
蔡瑞芳：這代表的是我個人對病人的原則。
如果白內障不用手術去解決，病人甚至可能會因此失明，
所以我們要選擇好的技術來幫病人做。但是近視不是非做手術不可的，
你可以帶普通眼鏡或者隱形眼鏡，你可以做角膜塑型片，當然也可以選擇LASIK。
戴眼鏡可能有影響美觀的問題，隱形眼鏡是衛生習慣的問題，
當時我們以為，LASIK可以一勞永逸地解決問題。
但現在我們發現，有剛才所講的三種案例存在。
我們可以選擇不做來規避後續風險，所以我個人選擇不做了。
記者：您這麼做，也等於是對準備要做手術的病人和業界的一種提醒？
蔡瑞芳：問題是在病人的認知。過去我們一直把近視手術當成美容手術，
但事實不是。近視手術可能就像我們安裝了一個心導管支架，
能改善我們的某些疾病症狀。但同時也有副作用——我們必須用抗凝血劑，
否則可能就會出現血栓的風險。我要告訴大家的是，你既然要接受這個方法，
就可能要面對做這個手術後未知的風險，這並不像做了一個美容手術那樣簡單。
以上就是記者對蔡醫師的訪問
再來談大家最關心的後遺症及併發症
就目前幾年來大概比較常聽到的有
疼痛、異物感不適感、乾眼、眩光、矯正過度或不足、再近視、夜間視力減退、畏光
角膜瓣位移、角膜皺摺、角膜混濁、角膜潰瘍、角膜發炎
疼痛、異物感不適感：
手術中都會點麻藥比較不感疼痛，退麻藥後大多數人都會感到不適感、異物感、紅眼感覺、狂流淚、一直流鼻水
，有些會痛到不想睜開眼睛只想休息以上等等，會依照手術類型跟角膜組織破壞量多寡有關，術後的保健也非常重要
，這些痛感短則幾天長則快一個月，SMILE幾乎無痛感及不適，再來LASIK恢復也非常快，PRK系列則可能恢復較久
乾眼：
如果術前就會乾眼，那術後當然會很難避免
術前都會做淚液測試，術後可能初期會有，但可能會慢慢改善，
當然也會跟手術類型及削切角膜的組織量多寡有關
另外，可用病人自己的血液提取血清做成眼藥水
血清與天然涙液在生物機械與生物化學的特性上非常相似，
兩者的酸鹼度與滲透壓幾乎相同，同時也含有各種修復滋養上皮細胞的生長因子，
如上皮生長因子、轉化生長因子等特殊的蛋白質，也富含可以殺菌的溶菌酶和免疫球蛋白，
這些都是人工淚液中所沒有的滋養成份。
乾眼症本身也有炎性反應的部分，
血清中的生長因子也有助於降低炎性反應。與一般的藥水比較，血清不含有防腐剤，
所以不會因為頻繁的點用而造成毒性傷害，也因為取自患者本身，所以也不至造成過敏。
因此許多嚴重的乾眼患者及眼表面的疾病，都可以使用自體血清來取代涙水，加速病灶復原。
關於乾眼的問題可以參考這篇文章
https://www.careonline.com.tw/2018/06/dry-eye_19.html
矯正過度或不足：
以現行技術矯正準確率幾乎都九成以上了，
如果之後再近視有可能跟個人用眼習慣不佳或者雷射後角膜厚度安全值抓得非常低，
導致角膜基質層回彈，造成視力反而減退情況
畏光：
術後可能前幾天有，大多一個禮拜就比較不會畏光，
但也是有部分人到六個月才不會畏光
夜間視力減退：
有可能原先就有夜盲症，再來可能是夜視力與瞳孔大小有關係，
度數矯正不足也會影響夜視能力
眩光跟光暈：（關於這個問題可以長篇大論了）
近視手術後產生眩光的原因：（也會跟手術類型有關）
1、近視度數較高的患者，手術後更容易發生眩光。近視度數越高，
切削的角膜組織就越多，其在角膜中央形成的手術區「凹陷」也就越深，
其斜率也越大，會因治療區域角膜曲率的明顯變化出現光線折射導致眩光。
2、手術治療區設計的比較小的患者，手術後更易出現眩光。
在夜間，瞳孔會因光線暗淡而變大，若瞳孔大到超過準分子激光手術治療區邊緣時，
就會產生切削區和未切削區交界面出現的三菱鏡效應，出現眩光。
3、瞳孔直徑較大的患者也是術後容易發生眩光的危險因素。過大的瞳孔直徑者，
即使採用大光區切削治療仍難以完全覆蓋其暗光下的瞳孔。當在較暗的環境下，
瞳孔直徑超過治療光區時，切削邊緣產生的像差會導致出現眩光發生。
4、此外還有一些手術操作過程中的一些問題，也會導致手術後發生眩光。
例如手術區域偏心、出現中央島等。
眼球內部因為各種因素產生不規則，會造成在看東西時無法形成正確的影像，
這類的不規則我們統稱為像差，大家所熟知的近視、
遠視及對稱散光在像差的分類上屬於第二階，稱之為低階像差，
以ㄧ般眼科診所必備的自動驗光儀即可檢驗出。三階以上的像差統稱為高階像差，
會形成所謂的不規則散光，
其中以三叉像差(trefoil)、彗星像差(coma)與球面像差(spherical)
等三種最為常見，影響視力也最嚴重。
三叉像差Trefoil：
三叉像差屬於第三階的像差，即為ㄧ般所說的『眩光Glare 』
彗星像差Coma：
彗星像差屬於第三階的像差，即為ㄧ般所說的『雙影』，國外則稱為『Ghost image鬼影』
球面像差Spherical:
像差屬於第四階的像差，即為ㄧ般所說的『光暈Halo 』
只測出低階像差並予以治療的雷射程式，只能矯正近視、遠視及散光，
要能同時測取高階像差並予以治療，才能把個人的視覺瑕疵引起的視力問題解決，
要測取每個人獨一無二的高階像差，就必須靠前導波技術。
現今技術沒辦法完全解決掉高階像差，處理掉其中一種像差通常會引發另一種像差，
以目前技術以處理掉影響視覺品質較多的coma(彗差)為主，
現行的雷射技術在處理這個部分會用互補的方式處理，但會遇到的問題是
之後高階像差的問題還是會再次出現
就以各家的近視雷手術搭配各家的前導波技術，不管哪個前導波機器多強多厲害，
就以我是術前有眩光且高度近視及瞳孔偏大者的我來說，
我想沒有一家敢保證術後不會眩光，大多只會講減少，
但是如果對本身術前不會眩光且近視不高瞳孔不大的人來說，
可能大部分業者才會敢講眩光會減少或者之後會消失
（關於眩光跟前導波技術問題，網路上有非常多資訊可以提供參考）
角膜瓣位移、角膜皺摺：
通常LASIK手術才會有可能發生，發生的機率非常低，但能透過手術進行角膜瓣復位
角膜混濁、角膜潰瘍、角膜發炎：
大部分可能發生在傳統的PRK手術，當然其他類型手術也可能發生，
通常按照醫師囑咐用藥及保健眼睛，大多能獲得改善
角膜適不適合、視網膜黃斑部是否健康、角膜是否健康、瞳孔大小是否適合
眼壓是否合乎標準、視野是否異於常人等大多數情形
都會攸關手術成果，部分併發症後遺症及潛在的病因也能先前預估評斷
大部份的問題幾乎可以用檢測儀器檢測出來
就如同先前講的
近視雷射手術條件非常嚴謹
只要任何一項數據達不到要求
就無法進行近視雷射手術
也就是說術前的檢查跟評估顯得非常重要
盡可能的多比較幾間，檢測數據上要交叉比對
最好隔一些天數再去別間做檢查，不要2.3天內做好幾次檢查(因為要檢測真正眼睛的日常數據)
例如:A診所檢查完隔個幾天再去B診所檢查，在隔著幾天去C診所檢查
去得知自己的數據大多落在那些範圍
再決定要不要手術 (盡可能標準訂的比診所嚴謹，別硬著頭皮做雷射手術)
手術當天一定要再做一些儀器檢查(避免手術日跟檢查日的數據有所落差)
再來醫師純技術要純熟
及術後的保健非常重要
一定要照醫師囑咐的方法乖乖的做術後保養
不是做完就可以馬上出去跑跳
到時候角膜出現其他發炎症狀或其他不適症狀可別怪醫師手術技術有問題
大概第幾天能上班上課？大概第幾天能恢復到1.0？ (若排除機器失誤的情況下，或者檢查數據落差下)
這會跟手術類型跟醫師純熟的技術及術後保健及個人體質有關，
通常視力恢復最快應該是LASIK跟SMILE，可能部分人隔一天或兩天就可以上班了，
也有人慢至一個禮拜才適合上班，恢復到0.9或1.0的話，大多一個禮拜差不多
恢復最慢的是PRK系列，傳統技術疼痛感跟視力恢復度可能一個禮拜甚至一個月才會有明顯改善
新的技術快的話可能大概第四天第五天比較適合出門或上班，要恢復到0.9或1.0的視力，可能一個個禮拜或四個禮拜都有可能
目前現行的近視手術類型有
LASIK系列（iLASIK、Z-LASIK、SBK-LASIK等）
PRK系列（LASEK、TransPRK、TransPRK x SmartSurfACE等）
ReLEX-SMILE系列 (PRO-SMILE、SMILE)
植入式系列（ICL晶體植入術、植入式微型鏡片等）
每種手術都有它的優缺點
要依照每個人眼睛狀況及生活及用眼習慣去選擇想做的手術類型
並非做最貴的就一定是最好的
近視雷射手術的手術條件非常嚴謹
並非每個人都適合做
有年齡層範圍的限制
也必須等近視度數確定穩定個幾年後再來考慮近視雷手術
需要接受非常完整的檢查及評估
例如本身就有眼疾或者眼部開過刀，原角膜厚度不夠，預期雷射後的角膜厚度不夠等等
就有可能無法做近視雷射手術
（若無法犧牲角膜厚度者可能就需要考慮植入式）
以犧牲角膜厚度由大而小排序是 SMILE系列＞LASIK系列 ＞PRK系列 ＞植入式系列則無犧牲
近視雷射會消耗到多少角膜呢？
所有的準分子鐳射近視矯正，其原理是將弧度原本較陡的角膜，矯正成弧度較平
基本上雷射手術削切角膜的厚度與矯正度數及手術光學範圍有關，
Munnerlyn公式是不變的原則，任何雷射機種都要遵守。
二階球差所需的汽化深度推算公式 the munnerlyn formula
ablation depth = (optical zone)^2*(refractive chane)/3
氣化厚度 = (光學區域)^2*矯正度數/3
例如患者的近視有600度，矯正的光學區是6mm，而鐳射必須氣化的深度是
6 x (6)平方，再除以3 = 72，即必須氣化72um的角膜，即每100度必須氣化12um
開刀區域6mm時，每100度需氣化12μm
開刀區域6.5mm時，每100度需氣化14.1μm
但是這只是二階球差的矯正基本上所氣化的深度
考慮更高階的像差去做矯正
也就是加入前導波功能
可能會影響整體最高切削厚度
也就是說實際切削厚度會高於或低於the munnerlyn formula所預估
這也會跟所使用的機器設備手術類型而有所不同
lasik手術計算公式..
角膜瓣厚度約為 150μm （角膜瓣製作厚度會跟所使用機器有關，大概落在100μm到150μm）
則術後角膜殘餘厚度為【原始厚度 － 150μm － 所汽化的深度】
PRK手術計算公式
由於手術不需要製作角膜瓣，僅需移除上表皮角膜，約為50μm
則術後角膜殘餘厚度為【原始厚度 －50μm － 所汽化的深度】
角膜殘餘最低安全厚度為 250μm（大多數最低標準，可能少部分會再抓高一點的安全厚度做標準）
Lasik手術圖文說明影片
https://www.youtube.com/watch?v=dr8bnI4dH5s
Lasik有刀手術影片
https://www.youtube.com/watch?v=nthnldgpi_E
Lasik無刀技術影片
https://www.youtube.com/watch?v=JazTwRjxKTY
ReLEx Smile圖文解說與實際手術影片
https://www.youtube.com/watch?v=L41-CqynUHE&t=70s
ReLEx Smile實際手術影片
https://www.youtube.com/watch?v=ounWODHg9bs
PRK實際手術影片
https://www.youtube.com/watch?v=kqFGUH5b42s
LASEK實際手術影片
https://www.youtube.com/watch?v=ak-4Ih4U4CM
TransPRK SmartSurface圖文影片
https://www.youtube.com/watch?v=_q_c7iBm2sY
TransPRK SmartSurface實際手術影片
https://www.youtube.com/watch?v=4oYbc74LSdU
植入式晶片手術影片
https://www.youtube.com/watch?v=oNuC036HTdk
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